医保支付方式改革有关情况介绍（第8期）
【编者按】党的二十大以来，党中央、国务院多次对深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理作出决策部署。党的二十届三中、四中全会对深化医保支付方式改革提出明确要求，2026年《政府工作报告》提出要深化医保支付方式改革，完善结余资金使用政策。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续深化医保支付方式改革，蹄疾步稳推进按病种付费改革落地实施，赋能医疗机构高质量发展，不断增强人民群众医保获得感、幸福感和安全感。
推进按病种付费为主的多元支付方式改革，是医保发挥战略性购买作用、赋能医疗创新的核心抓手。支付方式改革坚持尊重临床、包容创新、分类引导、动态适配，既守住基金可持续底线，又从资金保障、资源激励、方向引导、数据支持四方面，全方位支撑临床技术、诊疗模式、学科建设、医药协同创新发展，推动医疗服务从规模扩张转向质量效益驱动。
分组逻辑、包容创新
DRG/DIP是以大数据为基础、资源消耗为标尺，动态调整的分组设计，与特例单议等配套机制共同构建起包容新技术、新疗法、新药械、复合诊疗的制度基础。如器官移植、新生儿疾病、多发严重创伤等，在DRG中直接先期单独分组，不进入常规组，优先识别创新程度高、资源消耗大的病例。在细分组层面，通过 MCC（严重合并症或并发症）、CC（合并症或并发症）分层，复杂病例匹配更高病组权重，覆盖创新治疗增量成本。DIP对新增微创、靶向、介入等创新操作单独生成核心病种，兼顾分组稳定性与创新性。
动态分组、吸纳创新
医疗技术进步日新月异，为使分组方案更加体现临床实际，国家医保局出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18 号），明确提出分组方案原则上2年调整一次。2025年8月份开始，国家医保局组织按病种付费3.0版分组方案调整，目前已形成初步调整方案，正在征求意见。如手术机器人作为创新技术，由于对患者创伤小、疼痛轻、恢复快的特点，已有多学科应用于临床，在DRG3.0分组方案中，根据是否使用机器人辅助手术细分DRG组，共形成9个伴机器人辅助手术组；在DIP3.0版初步分组方案中，在膝关节病、腰椎和骨盆骨折以及股骨颈骨折等病种中设立相应分组。
特例单议、保障重症
分组方案不能覆盖所有病例，临床上会遇到病情复杂、多学科联合诊疗以及使用新药新技术等少数病例，为此，国家医保局配套出台特例单议政策。按政策要求，特例单议病例数占DRG出院总病例的5%以内，占DIP出院总病例的5‰以内。目前，全国一半统筹地区采用DRG付费，一半统筹地区采用DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。从2025年全国面上特例单议申报情况看，DRG付费地区申报比例平均为2%，DIP付费地区申报比例平均为4‰。全国特例单议申请病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率为86.9%；医保基金支出约644.73亿元，通过特例单议审核的病例次均医保基金支出2.77万元。特例单议全面实施，有效打消医疗机构收治危急重症病例、使用创新药耗的顾虑，让群众看病就医更踏实、更有保障。
降本增效，主动创新
按病种付费改革引导医院主动优化临床路径，提升服务效率，形成按病种付费结余。结余资金由医疗机构留用，可作为医疗机构发展资金和绩效奖励，进一步鼓励医疗机构降本增效，主动创新，形成 “技术创新—CMI值（病例组合指数，指数值越高表明医院治疗病例的技术难度越高）升高—结余留用—持续投入创新”的良性循环。如连云港市病种付费改革以来三级医院CMI值上升约24个百分点，医疗机构收治疑难重症病例的能力和比例稳步提升。新疆推动医疗机构从“规模扩张型”向“质量效益型”转变，医疗机构主动加强成本管控、优化诊疗流程、提升医疗技术水平，医疗资源配置更加合理，2025年全区三级医疗机构CMI指数由1.21提升到1.58，更倾向于急难重症疾病的诊疗，部分三级医疗机构外科手术主要集中于三、四级手术，常见病、基础病向二级、一级医疗机构分流，有力促进了分级诊疗。
中国医疗信息网摘编：亓淦玉 |
